Beyin anevrizmalarında tedavi; anevrizmanın patlayıp patlamadığına, büyüklüğüne, bulunduğu damara, şekline ve boyun yapısına, zaman içinde büyüme gösterip göstermediğine, kişinin yaşına ve genel sağlık durumuna göre planlanır. Her beyin anevrizmasının aynı yöntemle tedavi edilmesi veya her patlamamış anevrizmaya mutlaka girişim yapılması gerekmez.
Beyin anevrizmalarında başlıca tedavi seçenekleri mikrocerrahi klipsleme ve damar içinden uygulanan endovasküler yöntemlerdir. Endovasküler seçenekler arasında koilleme, balon veya stent destekli koilleme, akım yönlendirici stentler ve seçilmiş anevrizmalarda anevrizma kesesi içine yerleştirilen akım bozucu cihazlar bulunabilir. Bazı patlamamış anevrizmalarda ise girişim yerine düzenli görüntüleme ile takip tercih edilebilir. Hangi yaklaşımın uygun olduğu tek başına anevrizmanın boyutuna göre değil, hastaya ve anevrizmaya ait bütün risklerin birlikte değerlendirilmesiyle belirlenir.
Patlamış bir beyin anevrizması ise farklı bir klinik durumdur. Anevrizmaya bağlı subaraknoid kanama geliştiğinde yeniden kanama riski nedeniyle hastanın acil olarak değerlendirilmesi ve uygun olduğunda anevrizmanın mümkün olan en erken dönemde güvenli hâle getirilmesi amaçlanır. Güncel AHA/ASA kılavuzu, patlamış anevrizmanın mümkünse ilk 24 saat içinde tedavi edilmesini önermektedir.
Anevrizma tedavisinde temel amaç, anevrizmanın kan dolaşımıyla bağlantısını güvenli biçimde ortadan kaldırarak kanama veya yeniden kanama riskini azaltmaktır. Ancak yapılacak işlemin kendi riskleri de bulunduğundan özellikle henüz patlamamış anevrizmalarda tedavinin sağlayabileceği yarar ile işlemin oluşturabileceği risk birlikte değerlendirilir.
Bilgisayarlı tomografi anjiyografi (BT anjiyografi), manyetik rezonans anjiyografi (MR anjiyografi) ve gerektiğinde dijital substraksiyon anjiyografi (DSA); anevrizmanın yeri, büyüklüğü, boynu, şekli ve çevredeki damarlarla ilişkisi hakkında bilgi sağlayabilir.
Anevrizmanın konumu, şekli, boyun genişliği, büyüme göstermesi, daha önce kanama olup olmadığı, kişinin yaşı, eşlik eden hastalıkları, aile öyküsü ve uygulanabilecek tedavinin riski birlikte değerlendirilir.
Özellikle karmaşık anevrizmalarda mikrocerrahi ve endovasküler yöntemlerin birlikte değerlendirilebildiği multidisipliner yaklaşım, hangi tedavinin hasta için daha uygun olabileceğinin belirlenmesine yardımcı olur.
Hayır. Özellikle tesadüfen saptanan ve henüz kanamamış bazı anevrizmalarda doğrudan ameliyat veya endovasküler girişim yerine görüntüleme ile takip tercih edilebilir.
European Stroke Organisation (ESO) kılavuzu, patlamamış anevrizmalarda koruyucu tedavinin beklenen anevrizma yırtılma riski ile tedavinin oluşturabileceği risk karşılaştırılarak değerlendirilmesini önermektedir. Bu nedenle yalnızca “anevrizma var” denilmesi tedavi gerektiği anlamına gelmez.
Takip kararı verilen hastalarda BT anjiyografi veya MR anjiyografi gibi yöntemlerle anevrizmanın boyutunda ya da şeklinde değişiklik olup olmadığı değerlendirilebilir. Görüntüleme aralıkları herkes için aynı değildir; anevrizmaya ve hastaya ait risk faktörlerine göre belirlenir.
Sigaranın bırakılması ve hipertansiyonun uygun şekilde kontrol edilmesi de patlamamış anevrizması bulunan kişilerde genel damar sağlığı ve risk yönetiminin önemli parçalarıdır. Mevcut ilaçlar ise hekime danışılmadan başlanmamalı, kesilmemeli veya değiştirilmemelidir.
Beyin anevrizmalarında kullanılan yöntemler genel olarak mikrocerrahi ve endovasküler tedaviler olarak iki ana grupta incelenebilir. Bunun yanında bazı karmaşık anevrizmalarda damar kapatma veya bypass gibi daha ileri cerrahi seçenekler gündeme gelebilir.
Mikrocerrahi klipsleme, anevrizmanın açık cerrahi yöntemle dolaşım dışı bırakılmasıdır. Operasyon sırasında kraniotomi ile anevrizmaya ulaşılır ve anevrizmanın boyun bölümüne özel bir metal klips yerleştirilir. Böylece kanın anevrizma kesesine girmesi engellenmeye çalışılırken normal damardaki dolaşım korunur.
Klipsleme uzun yıllardır kullanılan ve uygun anatomide oldukça kalıcı bir anevrizma kapatma yöntemi olabilir. Özellikle bazı orta serebral arter anevrizmalarında, damar dallarının anevrizmayla olan ilişkisine bağlı olarak veya kanamaya eşlik eden ve boşaltılması gereken büyük bir beyin içi hematom bulunduğunda mikrocerrahi yaklaşım daha fazla önem kazanabilir.
Bununla birlikte açık beyin cerrahisi gerektirmesi nedeniyle operasyonun kapsamı ve iyileşme süreci endovasküler girişimlerden farklıdır. Anevrizmanın yerleşimi, çevresindeki damar ve sinir yapıları ile kişinin genel durumu cerrahi risk üzerinde etkili olabilir.
Koilleme, anevrizmaya kafatası açılmadan damarların içerisinden ulaşılmasını sağlayan endovasküler bir tedavidir. Kateter sistemi genellikle kasık veya el bileğindeki bir atardamardan ilerletilerek beyin damarlarına ulaştırılır.
Anevrizma kesesinin içerisine çok ince, ayrılabilir metal spiraller yani “coil”ler yerleştirilir. Amaç, anevrizma içerisinde kan akımını azaltarak pıhtılaşmanın oluşmasını ve anevrizmanın dolaşımdan ayrılmasını sağlamaktır.
Koilleme özellikle uygun damar anatomisine sahip birçok anevrizmada kullanılabilir. Açık cerrahi gerektirmemesi önemli bir fark olmakla birlikte her anevrizmanın şekli ve boyun yapısı basit koilleme için uygun değildir.
Koilleme sonrasında bazı anevrizmalarda zaman içinde yeniden dolum veya coil yapısında sıkışma gelişebileceğinden görüntüleme takibi önem taşıyabilir. Gerektiğinde yeniden endovasküler tedavi veya başka bir yöntem değerlendirilebilir.
Geniş boyunlu bazı anevrizmalarda coil'lerin ana damara taşmasını önlemeye yardımcı olmak amacıyla balon destekli koilleme uygulanabilir.
İşlem sırasında anevrizmanın boynu hizasında geçici olarak bir balon şişirilir ve coil'ler anevrizma kesesine yerleştirilir. Coil yerleşiminin ardından balon indirilerek çıkarılır. Balon damarda kalıcı olarak bırakılmaz.
Bu teknik, basit koillemenin teknik olarak zor olduğu bazı anevrizmalarda tedavi seçeneğini genişletebilir.
Geniş boyunlu veya karmaşık yapıdaki bazı anevrizmalarda coil'leri anevrizma içerisinde tutmaya yardımcı olmak için ana damar içerisine kalıcı bir stent yerleştirilebilir. Daha sonra coil'ler stentin oluşturduğu destek üzerinden anevrizma içerisine yerleştirilir.
Stent bulunan damarda pıhtı oluşma riskini azaltmak amacıyla antiplatelet ilaç tedavisi gerekebilir. Kullanılacak ilaçlar ve kullanım süresi hastanın durumuna ve kullanılan cihaza göre hekim tarafından belirlenir.
Bu nedenle özellikle yeni kanamış anevrizmalarda stent kullanımının oluşturabileceği ek kanama ve pıhtılaşma riskleri dikkate alınmalıdır. Güncel AHA/ASA kılavuzu, patlamış sakküler anevrizma primer koilleme veya klipsleme ile tedavi edilebiliyorsa akut dönemde stent veya akım yönlendirici kullanımından mümkün olduğunca kaçınılmasını desteklemektedir.
Akım yönlendirici stentler, coil'in doğrudan anevrizmayı doldurmasından farklı bir prensiple çalışır. Yoğun metal örgülü özel stent, anevrizmanın çıktığı ana damar boyunca yerleştirilerek kan akımının anevrizma kesesine girişini azaltır.
Zaman içerisinde anevrizma içerisinde pıhtılaşma gelişmesi ve ana damar boyunca yeni bir damar iç yüzeyinin oluşması hedeflenir. Böylece anevrizma dolaşımdan kademeli biçimde ayrılabilir.
Akım yönlendirici tedaviler; geniş boyunlu, büyük, bazı fusiform veya klasik klipsleme ve koilleme yöntemlerine uygun olmayan seçilmiş anevrizmalarda değerlendirilebilir.
Ancak anevrizmanın kapanması her zaman işlem sırasında hemen gerçekleşmediğinden ve genellikle antiplatelet ilaç tedavisi gerektiğinden yöntem her anevrizma için uygun değildir. Özellikle yeni kanamış anevrizmalarda kullanım kararı daha farklı riskler içerir.
Günümüzde bazı geniş boyunlu, özellikle damarların çatallanma noktalarında bulunan anevrizmalarda anevrizma kesesinin içerisine yerleştirilen özel örgülü cihazlar kullanılabilir. Bu yöntemler literatürde “intrasakküler akım bozucu” veya “intrasaccular flow disruption” olarak adlandırılabilir.
Cihaz anevrizma kesesinin içinde kalır ve anevrizmaya giren kan akımını değiştirmeyi amaçlar. Hangi anevrizmaların bu yöntem için uygun olduğu; anevrizmanın şekline, büyüklüğüne, boyun yapısına ve damar anatomisine göre değerlendirilir.
Yeni endovasküler cihazlarla ilgili uzun dönem veriler klasik klipsleme ve koillemeye göre daha sınırlı olabileceğinden cihaz seçimi deneyimli ekip tarafından yapılmalıdır.
Klasik klipsleme veya endovasküler yöntemlerin uygun olmadığı bazı çok büyük, fusiform, dissekan veya karmaşık anevrizmalarda anevrizmayı taşıyan damarın kapatılması gündeme gelebilir.
Ancak ilgili damar beynin önemli bir bölgesini besliyorsa damarın doğrudan kapatılması mümkün olmayabilir. Böyle durumlarda beynin kanlanmasını devam ettirmek amacıyla bypass cerrahisi ile yeni bir dolaşım yolu oluşturulması ve ardından hastalıklı damarın devre dışı bırakılması değerlendirilebilir.
Bu yöntemler rutin anevrizma tedavisinden farklı, seçilmiş ve daha karmaşık vakalarda kullanılan ileri cerrahi yaklaşımlardır.
Patlamış beyin anevrizması genellikle subaraknoid kanamaya yol açar ve acil tıbbi durumdur. Tedavinin ilk amaçlarından biri, kanayan anevrizmayı yeniden kanama riskine karşı mümkün olduğunca erken güvenli hâle getirmektir.
2023 AHA/ASA anevrizmal subaraknoid kanama kılavuzunda, sorumlu anevrizmanın mümkün olan en erken zamanda ve tercihen ilk 24 saat içerisinde tedavi edilmesi önerilmektedir. Hedef, teknik olarak mümkün ve güvenli olduğunda anevrizmanın tamamen dolaşım dışı bırakılmasıdır.
Patlamış anevrizmada klipsleme veya endovasküler tedavi arasında seçim; anevrizmanın yeri, şekli, hastanın nörolojik durumu, eşlik eden beyin içi kanama ve tedavi merkezinin deneyimi gibi faktörlere göre yapılır.
Örneğin seçilmiş ve her iki yöntemle de tedavi edilebilen bazı ön dolaşım anevrizmalarında primer koilleme erken fonksiyonel sonuçlar açısından avantaj sağlayabilir. Arka dolaşımda bulunan ve koillemeye uygun patlamış anevrizmalarda da endovasküler yaklaşım sıklıkla ön plana çıkabilir. Buna karşılık büyük beyin içi hematoma eşlik eden bazı vakalarda hematomun cerrahi olarak boşaltılması gerektiğinden klipsleme aynı operasyon içerisinde yapılabilir.
Anevrizmanın kapatılması, subaraknoid kanama tedavisinin yalnızca bir bölümüdür. Hastanın yoğun bakım izlemi, hidrosefali, gecikmiş serebral iskemi, damar spazmı, nöbetler, elektrolit bozuklukları ve diğer komplikasyonlar açısından da değerlendirilmesi gerekebilir.
Özellikle saniyeler veya dakikalar içinde zirveye ulaşan ve kişinin “hayatımın en şiddetli baş ağrısı” şeklinde tarif ettiği ağrı; bilinç kaybı, nöbet, kusma, ense sertliği, konuşma bozukluğu, görme problemi veya kol-bacakta güçsüzlük ile birlikteyse beyin kanaması açısından acil değerlendirme gerekir. Böyle bir durumda rutin poliklinik randevusu beklenmemelidir.
Patlamamış anevrizmada kararın temel noktası, anevrizmanın gelecekte oluşturabileceği kanama riski ile önleyici tedavinin oluşturabileceği riskin karşılaştırılmasıdır.
Bu değerlendirmede anevrizmanın yalnızca çapı değil; yerleşimi, düzensiz veya lobüle görünümü, büyüme göstermesi, semptom oluşturması, daha önce başka bir anevrizmaya bağlı subaraknoid kanama geçirilmiş olması ve hastaya ait risk faktörleri dikkate alınabilir.
Özellikle takip sırasında anevrizmada büyüme veya belirgin morfolojik değişiklik saptanması tedavi kararının yeniden değerlendirilmesini gerektirebilir.
Buna karşılık düşük riskli olduğu düşünülen bazı anevrizmalarda tedavi girişiminin oluşturabileceği risk, beklenen yırtılma riskinden daha yüksek olabilir. Böyle hastalarda belirli aralıklarla görüntüleme ve risk faktörlerinin kontrolü tercih edilebilir.
Klipsleme ile koilleme arasında bütün hastalar için geçerli tek bir “daha iyi yöntem” yoktur. Uygun tedavi, anevrizma ve hastanın özelliklerine göre değişir.
| Yöntem | Temel yaklaşım | Öne çıkabileceği durumlar | Dikkate alınabilecek sınırlamalar |
|---|---|---|---|
| Mikrocerrahi klipsleme | Anevrizma boynuna cerrahi klips yerleştirilir. | Uygun yüzeyel anatomi, bazı dallanma anevrizmaları, eşlik eden cerrahi olarak boşaltılması gereken hematom | Açık cerrahi gerektirir; anatomik konuma göre cerrahi risk değişebilir. |
| Primer koilleme | Kateter yoluyla anevrizma içerisine coil yerleştirilir. | Endovasküler erişimin ve anevrizma boyun yapısının uygun olduğu vakalar | Bazı anevrizmalarda yeniden dolum veya tekrar tedavi ihtiyacı gelişebilir. |
| Balon destekli koilleme | Coil yerleştirilirken geçici balon desteği kullanılır. | Bazı geniş boyunlu anevrizmalar | Teknik uygunluk damar anatomisine bağlıdır. |
| Stent destekli koilleme | Ana damara stent, anevrizmaya coil yerleştirilir. | Seçilmiş geniş boyunlu veya karmaşık anevrizmalar | Antiplatelet tedavi gereksinimi ve stente bağlı pıhtılaşma/kanama riskleri dikkate alınır. |
| Akım yönlendirici stent | Ana damar yeniden yapılandırılarak anevrizmaya giren akım azaltılır. | Seçilmiş geniş boyunlu, büyük veya kompleks anevrizmalar | Kapanma zaman içerisinde gelişebilir ve antiplatelet tedavi gerekebilir. |
| Anevrizma içi akım bozucu cihaz | Cihaz doğrudan anevrizma kesesi içerisine yerleştirilir. | Özellikle seçilmiş geniş boyunlu bifurkasyon anevrizmaları | Her anatomiye uygun değildir; uzun dönem veri ve cihaz özellikleri değerlendirilmelidir. |
Tedavi seçimini etkileyebilecek başlıca faktörler anevrizmanın patlayıp patlamadığı, bulunduğu damar, büyüklüğü, şekli, boyun genişliği, damar dallarıyla ilişkisi ve daha önce uygulanmış tedavilerdir.
Bunun yanında kişinin yaşı, genel sağlık durumu, eşlik eden kalp-damar hastalıkları, kullanılan ilaçlar ve beklenen yaşam süresi de değerlendirilir. Anevrizmanın takip görüntülemelerinde büyüme göstermesi veya yeni semptomlarla ilişkili olduğunun düşünülmesi tedavi kararını değiştirebilir.
Aynı büyüklükte iki anevrizma, farklı damarlarda veya farklı şekillerde olduklarında aynı risk profiline sahip olmayabilir. Bu nedenle yalnızca MR ya da anjiyografi raporunda yazan milimetre değerine bakılarak tedavi gerekip gerekmediğine karar vermek doğru değildir.
Hem mikrocerrahi hem de endovasküler yöntemlerin kendilerine özgü riskleri vardır. Risk düzeyi anevrizmanın anatomisine ve uygulanan yönteme göre önemli ölçüde değişebilir.
Olası komplikasyonlar arasında işlem sırasında veya sonrasında kanama, damar tıkanıklığı, iskemik inme, damar yaralanması ve yeni nörolojik bulgular bulunabilir. Açık cerrahide yara veya cerrahi girişime bağlı ek riskler bulunurken stent kullanılan endovasküler yöntemlerde cihaz içerisinde pıhtı oluşumu ve gerekli antiplatelet tedaviye bağlı kanama riskleri ayrıca değerlendirilir.
Bu risklerin kişiye özel oranı yalnızca genel internet verileri üzerinden belirlenemez. Anevrizma görüntülerinin değerlendirilmesi, planlanan tekniğin özellikleri ve hastanın genel durumu birlikte ele alınmalıdır.
Anevrizmanın tedavi edilmiş olması her hastada takibin tamamen sona erdiği anlamına gelmez. Özellikle endovasküler tedavi sonrası anevrizmanın kapanma durumu, yeniden dolum gelişip gelişmediği ve kullanılan cihazların durumu görüntüleme ile değerlendirilebilir.
Takipte MR anjiyografi, BT anjiyografi veya gerektiğinde DSA kullanılabilir. Hangi yöntemin ve hangi aralığın uygun olduğu uygulanan tedaviye ve görüntüleme bulgularına göre belirlenir.
ESO'nun patlamamış anevrizmalara ilişkin kılavuzu, tedavi sonrası tekrar girişim hâlâ mümkünse ilk radyolojik kontrolün bazı hastalarda 3-12 ay içerisinde değerlendirilmesini önermektedir. Ancak bu süre her hastaya uygulanacak sabit bir kontrol takvimi değildir.
Koilleme sonrasında anevrizmada anlamlı yeniden dolum saptanması durumunda yeniden koilleme, farklı endovasküler yöntemler veya mikrocerrahi seçenekler gündeme gelebilir. Klipsleme sonrasında da gerekli görülen hastalarda damar görüntülemesi yapılabilir.
Patlamamış beyin anevrizmalarının önemli bir bölümü belirti vermeden görüntüleme sırasında saptanabilir. Ancak anevrizma kanadığında belirtiler genellikle ani ortaya çıkar.
Bu belirtiler beyin anevrizmasına özgü değildir; ancak subaraknoid kanama ve diğer acil nörolojik hastalıkların değerlendirilmesini gerektirebilir. Böyle bir durumda 112 üzerinden acil sağlık hizmetine başvurulmalıdır.
Mevcut bir beyin anevrizmasını ortadan kaldıran standart bir ilaç tedavisi bulunmaz. İlaçlar tansiyon gibi risk faktörlerinin kontrolünde veya belirli girişimlerden sonra kullanılabilir. İlaç tedavisi kişiye göre hekim tarafından planlanmalıdır.
Hayır. Bazı patlamamış ve düşük riskli anevrizmalar düzenli görüntüleme ile takip edilebilir. Tedavi kararı anevrizmanın ve hastanın risk özelliklerine göre verilir.
Hayır. Koilleme endovasküler bir yöntemdir. Anevrizmaya kafatası açılarak değil, damar içerisinden ilerletilen kateter sistemiyle ulaşılır.
Her hasta için geçerli tek bir cevap yoktur. Anevrizmanın konumu, şekli, boyun yapısı, kanayıp kanamadığı ve hastanın genel durumu hangi yöntemin risk-fayda açısından daha uygun olduğunu etkiler.
Akım yönlendirici stentler özellikle seçilmiş geniş boyunlu, büyük veya klasik yöntemlerle tedavisi zor bazı anevrizmalarda değerlendirilebilir. Her anevrizma bu yöntem için uygun değildir.
Tedavi edilen anevrizmada yeniden dolum veya kalıntı gelişmesi yönteme ve anevrizmanın özelliklerine göre mümkün olabilir. Ayrıca farklı damarlarda yeni anevrizmalar gelişebilir. Bu nedenle seçilmiş hastalarda görüntüleme takibi önerilebilir.
Patlamış anevrizmaya bağlı subaraknoid kanama acil bir durumdur. Anevrizmanın yeniden kanama riskine karşı mümkün olan en erken dönemde klipsleme veya uygun endovasküler yöntemle güvenli hâle getirilmesi değerlendirilir.
Tek başına belirli bir milimetre değeri bütün hastalarda tedavi kararı vermek için yeterli değildir. Boyutun yanında yerleşim, şekil, büyüme, hastanın yaşı, önceki kanama öyküsü ve tedavinin riski birlikte değerlendirilir.
Bazı hastalarda gerekir. Kontrol MR anjiyografi, BT anjiyografi veya DSA ile yapılabilir. Kullanılacak yöntem ve kontrol zamanı uygulanan tedavi ile önceki görüntüleme bulgularına göre belirlenir.
Beyin anevrizması tedavisi yalnızca görüntüleme raporunda belirtilen boyuta göre planlanabilecek bir süreç değildir. Mikrocerrahi klipsleme, koilleme, balon veya stent destekli koilleme, akım yönlendirici stent ve diğer ileri endovasküler veya cerrahi yöntemlerin her birinin uygun olduğu farklı anatomik ve klinik durumlar bulunmaktadır.
Patlamamış bir anevrizmada tedavi ile takip arasındaki denge değerlendirilirken, patlamış anevrizmada yeniden kanamanın önlenmesi için daha hızlı bir tedavi süreci gerekir. Bu nedenle görüntülemelerin doğrudan incelenmesi ve hastaya ait bütün özelliklerin birlikte değerlendirilmesi tedavi planının temelini oluşturur.
BT anjiyografi, MR anjiyografi veya serebral anjiyografide beyin anevrizması saptanmışsa; anevrizmanın konumu, şekli, boyutu ve uygulanabilecek tedavi seçenekleri Beyin ve Sinir Cerrahisi değerlendirmesi kapsamında kişiye özel olarak ele alınabilir.