Tetkik Gönderme Formu

Lütfen zorunlu alanları eksiksiz doldurunuz.

Başvuru Tipi? *

İlk Defa Rapor / Görüntü Gönderiyorum

Kontrol Hastanızım

Hasta Bilgileri

Ad Soyad *

Doğum Tarihi *

Cinsiyet *

Şehir *

E-mail *

E-mail 2

Telefon *

Telefon 2

Tetkik Yükle (MR-BT-ANJIO) * Lütfen MR-BT-ANJIO içeren .zip dosyanızı seçiniz.

Tetkik Raporunu Yükle ( MR, Epikriz ve / veya Patoloji ) * Lütfen MR, Epikriz ve / veya Patoloji raporlarınızı seçiniz.

Geçirdiğiniz ameliyat var mı? *

Evet

Hayır

Kemoterapi aldınız mı? *

Evet

Hayır

Radyoterapi aldınız mı? *

Evet

Hayır

Varsa / Kullandığınız ilaçları yazınız

Şikayetiniz nedir? *

Doktora danışmak istedikleriniz. *

Doğrulama Sorusu *

6 + 6 = ? (Lütfen işlem sonucunu yazınız.)