VNS, DBS ve epilepsi cerrahisi, ilaçlara rağmen nöbetleri devam eden bazı epilepsi hastalarında değerlendirilebilen farklı tedavi yaklaşımlarıdır. En temel fark; VNS ve DBS'nin elektriksel uyarı vererek epileptik ağları düzenlemeye çalışan nöromodülasyon tedavileri olması, odak yönelik epilepsi cerrahisinin ise uygun hastalarda nöbetlerin başladığı beyin bölgesini çıkarmayı, devre dışı bırakmayı veya epileptik yayılımı kesmeyi hedeflemesidir.
Burada önemli bir terminoloji ayrımı vardır: VNS ve DBS'nin uygulanması da cerrahi işlem gerektirir. Dolayısıyla teknik olarak bunlar da epilepsinin cerrahi tedavileri arasında yer alabilir. Bu içerikte karşılaştırmayı daha anlaşılır hale getirmek amacıyla “epilepsi cerrahisi” ifadesi, nöbet odağını doğrudan hedefleyen rezeksiyon, lezyonektomi, ablasyon veya bağlantı kesici cerrahiler için kullanılmaktadır. Epilepsi Foundation da rezektif cerrahiler ile VNS ve DBS gibi nörostimülasyon yöntemlerini epilepside kullanılan farklı cerrahi seçenekler arasında sınıflandırmaktadır.
VNS (Vagus Nerve Stimulation – Vagus Sinir Stimülasyonu), göğüs bölgesinde cilt altına yerleştirilen küçük bir uyarıcı cihazın boyundaki vagus siniriyle bağlantı kurması esasına dayanır. Cihaz belirlenen aralıklarla elektriksel uyarılar gönderir. Bu uyarılar vagus siniri üzerinden beynin nöbet oluşumu ve yayılımında rol oynayan ağlarını dolaylı olarak etkiler.
VNS'de beynin içine elektrot yerleştirilmez. Bu yönüyle DBS'den önemli ölçüde ayrılır. Cihazın ayarları ameliyat sonrası poliklinik kontrollerinde programlanır ve hastanın nöbet yanıtına göre zaman içerisinde düzenlenebilir.
VNS genellikle ilaç dirençli epilepside nöbetleri azaltmaya yönelik ek bir tedavi olarak kullanılır. Nöbet odağının güvenli biçimde çıkarılamadığı, odak yönelik ameliyata uygun olunmadığı veya önceki cerrahiye rağmen nöbetlerin sürdüğü bazı hastalarda değerlendirilebilir. VNS'nin amacı çoğu hastada tek işlemle tamamen nöbetsizlik sağlamaktan çok nöbetlerin sıklığını, şiddetini veya nöbet sonrası toparlanma süresini azaltmaktır.
DBS (Deep Brain Stimulation – Derin Beyin Stimülasyonu), beynin belirli derin bölgelerine ince elektrotların cerrahi olarak yerleştirildiği bir nöromodülasyon yöntemidir. Elektrotlar genellikle göğüs bölgesindeki bir uyarıcı jeneratöre bağlanır. Cihaz belirlenen parametrelerle elektriksel uyarı göndererek epileptik ağların çalışma biçimini değiştirmeyi hedefler.
Epilepside DBS uygulamalarında önemli hedeflerden biri talamusun anterior çekirdeğidir. Talamus, beynin farklı bölgeleri arasındaki iletişim ve nöbetlerin yayılımında rol oynayan geniş sinir ağlarının bir parçasıdır. DBS'nin amacı tek bir epileptik dokuyu çıkarmaktan ziyade nöbetlerin oluştuğu ve yayıldığı ağların aktivitesini düzenlemektir. NINDS, DBS'nin epilepside nöbet yayılımıyla ilişkili beyin bölgelerine elektriksel uyarı verilmesi prensibine dayandığını belirtmektedir.
DBS özellikle nöbet odağının çıkarılmasının mümkün olmadığı bazı ilaç dirençli epilepsi hastalarında değerlendirilebilir. Tedavinin uygunluğu nöbet tipi, epilepsi ağı, hastanın yaşı, önceki tedavileri ve ameliyat öncesi tetkiklerin sonuçlarına göre belirlenir.
Odak yönelik epilepsi cerrahisi, nöbetlerin başladığı beyin bölgesi belirlenebiliyorsa ve bu bölge konuşma, hareket, görme veya kritik hafıza fonksiyonlarına kabul edilemez zarar vermeden tedavi edilebiliyorsa gündeme gelir.
Uygulanabilecek cerrahi yöntem hastaya göre değişir. Temporal lob rezeksiyonu, lezyonektomi, fokal kortikal rezeksiyon, lazer veya termal ablasyon ve bazı epilepsi türlerinde bağlantı kesici cerrahiler bunlar arasında yer alabilir. Temel amaç, nöbet üreten bölgenin tamamen veya mümkün olduğunca güvenli biçimde devre dışı bırakılmasıdır.
Özellikle tek ve iyi tanımlanmış bir nöbet odağının bulunduğu uygun hastalarda odak cerrahisinin hedefi yalnızca nöbet sayısını azaltmak değil, mümkün olduğunda tam nöbetsizlik sağlamaktır. Bu nedenle cerrahiye uygun olabilecek bir hastada yalnızca VNS veya DBS gibi palyatif nöromodülasyon seçeneklerine geçmeden önce kapsamlı cerrahi adaylık değerlendirmesi yapılması önemlidir. ILAE uzman konsensüsü, ilaç dirençli epilepsi saptandığında hastaların cerrahi uygunluk açısından zamanında değerlendirilmesini önermektedir.
Epilepsi cerrahisi kapsamında uygulanabilecek yöntemler, hastanın nöbet odağına ve ameliyat öncesi incelemelerine göre kişiye özel belirlenir.
| Özellik | VNS | DBS | Odak Yönelik Epilepsi Cerrahisi |
|---|---|---|---|
| Temel mekanizma | Vagus siniri üzerinden beyin ağlarını uyarır. | Beynin derin hedeflerine doğrudan elektriksel uyarı verir. | Nöbet odağını çıkarır, ablate eder veya epileptik bağlantıyı keser. |
| Beyin içine elektrot | Hayır | Evet | Yönteme göre gerekmez; bazı tanısal süreçlerde SEEG kullanılabilir. |
| Kalıcı cihaz | Evet | Evet | Klasik rezeksiyon veya ablasyonda genellikle hayır. |
| Temel hedef | Nöbet sıklığını ve şiddetini azaltmak | Epileptik ağları düzenleyerek nöbetleri azaltmak | Uygun hastada nöbetsizliği hedeflemek |
| Odak kesin olarak bulunmalı mı? | Her zaman gerekli değildir. | Tek çıkarılabilir odak bulunması şart değildir. | Çoğu odak yönelik cerrahide nöbet başlangıç bölgesinin belirlenmesi gerekir. |
| Programlama gerekir mi? | Evet | Evet | Cihaz kullanılmayan cerrahilerde hayır. |
| İlaçlar hemen kesilir mi? | Genellikle hayır | Genellikle hayır | Genellikle hemen kesilmez; ilerleyen dönemde kişiye göre değerlendirilebilir. |
Bu sorunun bütün hastalar için geçerli tek bir cevabı yoktur. Çünkü bu yöntemler çoğu zaman aynı hasta grubunda birbirinin doğrudan alternatifi değildir.
Eğer nöbetlerin tek bir bölgeden başladığı güvenilir biçimde gösterilmiş ve bu bölge önemli nörolojik fonksiyonlara zarar vermeden çıkarılabiliyorsa, odak yönelik cerrahi genellikle nöbetsizlik açısından en güçlü tedavi seçeneklerinden biri olabilir. Buna karşılık nöbet odağı birden fazla bölgeden kaynaklanıyorsa, yaygın bir epileptik ağ söz konusuysa veya nöbet odağı konuşma, motor fonksiyon ya da kritik hafıza alanları nedeniyle çıkarılamıyorsa nöromodülasyon yöntemleri daha uygun olabilir.
VNS ve DBS çalışmalarında nöbet azalmasının zaman içerisinde artabildiği görülmektedir. ILAE Surgical Therapies Commission tarafından yayımlanan sistematik derleme ve meta-analizde VNS, DBS ve diğer nörostimülasyon yöntemlerinin ilaç dirençli epilepside nöbet sıklığını azaltabildiği ve uzun dönem sonuçların zaman içinde iyileşebildiği bildirilmiştir. Ancak çalışmalar farklı hasta gruplarını içerdiği için oranlar bireysel hastaya doğrudan uygulanmamalıdır.
İki yöntemin en belirgin farkı elektriksel uyarının nereden verildiğidir. VNS'de elektrot boyundaki vagus sinirine yerleştirilir ve beynin içine herhangi bir elektrot takılmaz. DBS'de ise elektrotlar stereotaktik yöntemlerle beynin belirli derin hedeflerine yerleştirilir.
Bu anatomik fark cerrahi kapsamı da değiştirir. VNS ameliyatında boyun ve göğüs bölgesinde cerrahi işlem yapılırken DBS'de kafatasında küçük giriş noktaları oluşturularak beynin derin bölgelerine elektrot ulaştırılması gerekir.
Her iki yöntemde de uyarıcı cihazın programlanması, düzenli kontrol edilmesi ve batarya/jeneratör sisteminin takip edilmesi gerekir.
VNS özellikle ilaçlara dirençli nöbetleri bulunan fakat nöbet odağının güvenli şekilde çıkarılmasının mümkün olmadığı bazı hastalarda gündeme gelebilir. Birden fazla nöbet odağı, yaygın epileptik ağlar veya rezektif cerrahi açısından yüksek nörolojik risk bulunması bu değerlendirmede etkili olabilir.
Daha önce epilepsi cerrahisi uygulanmasına rağmen nöbetlerin devam ettiği bazı hastalarda da VNS kullanılabilir. Ayrıca beyin içine elektrot yerleştirilmesini gerektirmemesi, belirli hastalarda tercih edilmesini etkileyebilir.
VNS'nin sık görülen uyarıya bağlı yan etkileri arasında ses kısıklığı, boğazda rahatsızlık, öksürük veya ses değişikliği bulunabilir. ILAE'nin nörostimülasyon meta-analizinde de VNS için ses kısıklığı, öksürük ve boğaz ağrısı sık bildirilen yan etkiler arasında yer almaktadır.
DBS, ilaçlara dirençli ve odak yönelik rezektif ameliyata uygun olmayan bazı hastalarda değerlendirilebilen bir seçenektir. Özellikle nöbetlerin tek bir güvenli çıkarılabilir odaktan kaynaklanmadığı veya nöbet ağının daha geniş olduğu durumlarda nöromodülasyon yaklaşımı anlam kazanabilir.
Epilepside anterior talamik çekirdek uyarımı üzerine uzun dönem araştırmalar bulunmaktadır. SANTÉ çalışmasının uzun dönem takip sonuçlarında nöbet sıklığındaki azalmanın takip süresiyle artabildiği bildirilmiştir. Bununla birlikte DBS'nin temel hedefi çoğu hastada “cihaz takıldıktan sonra bütün nöbetlerin hemen bitmesi” değildir; nöbet yükünü zaman içerisinde azaltmaktır.
DBS'nin uygunluğu değerlendirilirken video EEG, MR, nöbet sınıflandırması, bilişsel değerlendirme ve hastanın daha önce aldığı tedaviler birlikte ele alınır. Epilepsy Foundation da DBS öncesi değerlendirmede video EEG, MR ve nöropsikolojik testlerin kullanılabileceğini belirtmektedir.
Bir hastada nöbetlerin sürekli olarak beynin aynı bölgesinden başladığı gösterilebiliyor ve bu alan güvenli biçimde tedavi edilebiliyorsa odak yönelik cerrahi güçlü bir seçenek haline gelir. Temporal lob epilepsisi, epileptojenik beyin tümörleri, fokal kortikal displazi, kavernom veya belirli yapısal lezyonlara bağlı epilepsiler bu değerlendirme içinde yer alabilir.
Cerrahi karar yalnızca MR görüntüsüne dayanmaz. Video EEG, epilepsi protokollü MR, nöropsikolojik testler ve gerekli durumlarda PET, SPECT, fonksiyonel MR veya SEEG gibi incelemelerin sonuçları birlikte değerlendirilir.
Bu değerlendirme süreci hakkında ayrıntılı bilgi için epilepsi cerrahisi öncesi yapılan testler içeriği incelenebilir.
Cerrahi ve nöromodülasyon seçeneklerinin gündeme gelmesindeki temel kavramlardan biri ilaç dirençli epilepsidir. Genel yaklaşımda nöbet tipine uygun seçilmiş ve doğru biçimde kullanılmış iki antinöbet ilacına rağmen kalıcı nöbet kontrolü sağlanamamış olması ilaç direncini düşündürür.
Bu noktadan sonra yalnızca farklı ilaçları yıllarca art arda denemek yerine hastanın kapsamlı epilepsi merkezi değerlendirmesine yönlendirilmesi önemlidir. ILAE uzman konsensüsü, ilaç direnci belirlendiğinde hastaların cerrahi değerlendirmeye zamanında yönlendirilmesini önermektedir. Buradaki “cerrahi değerlendirme” mutlaka ameliyat yapılacağı anlamına gelmez; VNS, DBS, rezektif cerrahi ve diğer tedavi seçeneklerinin doğru sıralamayla değerlendirilmesini sağlar.
Her Epilepsi Hastası Ameliyat Adayı mıdır? içeriğinde cerrahi adaylığın nasıl belirlendiği ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.
VNS ve DBS'de temel beklenti çoğunlukla nöbetlerin tamamen ortadan kalkmasından ziyade nöbet sıklığı ve şiddetinde anlamlı azalma sağlamaktır. Bazı hastalar çok güçlü yanıt verebilirken bazı hastalarda azalma daha sınırlı kalabilir.
2025 yılında yayımlanan bir VNS sistematik derleme ve meta-analizinde ilaç dirençli epilepsi hastalarının yaklaşık %46'sında nöbet sıklığında en az %50 azalma bildirildi. Ancak bu oran farklı epilepsi tipleri, yaş grupları ve takip sürelerini içeren çalışmaların ortak sonucudur ve tek bir hastanın sonucunu öngörmez.
DBS için SANTÉ uzun dönem verilerinde de nöbet azalmasının yıllar içerisinde artabildiği gösterilmiştir. Bu nedenle nöromodülasyon tedavilerinde sonuçlar yalnızca cihazın ilk aylarındaki yanıt üzerinden değerlendirilmez.
Bu tedavilerden sonra antinöbet ilaçları genellikle hemen kesilmez. Özellikle VNS ve DBS çoğunlukla mevcut ilaç tedavisine ek olarak uygulanır. Nöbet kontrolü geliştikçe ilaçların dozları ve sayısı ilerleyen dönemde yeniden değerlendirilebilir. Epilepsy Foundation da VNS'nin ilaçlarla birlikte kullanılan ek bir tedavi olduğunu belirtmektedir.
Başarılı odak cerrahisi sonrasında da ilaç azaltımı hemen yapılmayabilir. Nöbetsiz geçen süre, ameliyatın tipi, EEG bulguları, hastanın epilepsi öyküsü ve nöbet tekrarı riski değerlendirilerek bireysel karar verilir.
| Yöntem | Öne Çıkan Risk / Yan Etkiler | Takip Gereksinimi |
|---|---|---|
| VNS | Ses kısıklığı, öksürük, boğaz rahatsızlığı, yara veya cihaz enfeksiyonu | Düzenli cihaz programlama ve jeneratör takibi gerekir. |
| DBS | Elektrot implantasyonuna bağlı kanama/enfeksiyon riski, cihaz sorunları, uyarıya bağlı nöropsikiyatrik veya duyusal etkiler | Programlama, batarya ve elektrot sistemi düzenli izlenir. |
| Odak cerrahisi | Ameliyat bölgesine göre hafıza, konuşma, görme, hareket veya duyu değişiklikleri; kanama ve enfeksiyon | Nöbet, EEG, bilişsel fonksiyon ve ilaç düzeni takip edilir. |
Risklerin doğrudan karşılaştırılması her zaman doğru değildir. Örneğin VNS beynin içine elektrot yerleştirmediği için intrakraniyal işlem açısından daha sınırlı bir girişimdir; ancak nöbetsizlik beklentisi de uygun odak cerrahisiyle aynı değildir. DBS beynin derin bölgelerine elektrot yerleştirilmesini gerektirirken, rezektif cerrahinin nörolojik riski çıkarılacak alanın fonksiyonuna göre değişir.
Epilepsi ameliyatlarına ilişkin risk ve beklentiler için Epilepsi Cerrahisi Riskleri ve Beklentiler sayfası incelenebilir.
Her iki yöntemde de ameliyattan sonra tedavi bitmiş sayılmaz. Cihazların uyarı parametreleri hastanın nöbet yanıtına göre ayarlanır. Başlangıçta daha sık, daha sonra belirlenen aralıklarla kontrol gerekebilir.
Cihazların batarya ömrü kullanılan ayarlara ve cihaz modeline göre değişir. Zaman içerisinde jeneratör değişimi gerekebilir. MRI gibi görüntüleme yöntemleri planlanırken de kullanılan cihazın modeline özgü güvenlik ve uyumluluk koşulları kontrol edilmelidir.
Hasta farklı bir sağlık kuruluşunda işlem görecekse VNS veya DBS cihazı bulunduğunu sağlık ekibine bildirmelidir.
VNS'den yeterli yarar görülmemesi, başka tedavilerin uygulanamayacağı anlamına gelmez. Hastanın epilepsi tipi ve güncel değerlendirmesi uygunsa DBS veya farklı cerrahi/nöromodülasyon yöntemleri gündeme gelebilir.
Benzer şekilde geçmişte rezektif epilepsi ameliyatı uygulanmış bir hastada nöbetlerin devam etmesi de VNS veya DBS değerlendirmesini tamamen dışlamaz. SANTÉ uzun dönem çalışmasında daha önce VNS veya rezektif cerrahi uygulanmış hastaların da DBS tedavisinden yarar görebildiği bildirilmiştir.
Bu nedenle epilepsi tedavisini “bir yöntem başarısız olduysa tüm seçenekler tükendi” şeklinde değerlendirmek doğru değildir. Hastanın nöbet ağı ve mevcut tetkikleri gerektiğinde yeniden incelenebilir.
Tedavi kararı tek bir MR görüntüsüne veya nöbet sayısına göre verilmez. Öncelikle hastanın gerçekten ilaç dirençli epilepsisi olup olmadığı doğrulanır. Ardından nöbetlerin başlangıç bölgesi ve yayılım şekli araştırılır.
Temel değerlendirmede video EEG, epilepsi protokollü beyin MR'ı ve nöropsikolojik testler önemli yer tutar. Bazı hastalarda PET, SPECT, fonksiyonel MR, MEG veya SEEG gibi ileri yöntemlere ihtiyaç duyulabilir. Epilepsi Foundation, cerrahi kararların epilepsi ekibinin bütün testleri birlikte değerlendirdiği multidisipliner bir süreç sonunda verilmesi gerektiğini vurgulamaktadır.
Cerrahi anatomi açısından değerlendirildiğinde VNS genellikle daha az intrakraniyal girişim gerektirir; çünkü beynin içine elektrot yerleştirilmez. Elektrot boyundaki vagus sinirine, jeneratör ise göğüs bölgesine yerleştirilir.
DBS'de ise elektrotların beynin derin hedeflerine stereotaktik olarak ulaştırılması gerekir. Bu nedenle intrakraniyal cerrahi içerir. Bununla birlikte hangi yöntemin “daha kolay” olduğu sorusu yalnızca kesi büyüklüğüne göre değerlendirilmemelidir. Asıl önemli konu hastanın epilepsisinde hangi yöntemin anlamlı nöbet kontrolü sağlayabileceğidir.
Nöbet odağının tek ve güvenli çıkarılabilir bir bölge olarak belirlenememesi, VNS veya DBS'nin değerlendirilebilmesinin önemli nedenlerinden biri olabilir. VNS'nin etkisi belirli bir tek nöbet odağına elektrot yerleştirilmesine bağlı değildir.
DBS de tek bir epileptojenik dokuyu çıkarmak yerine daha geniş epileptik ağları modüle etmeyi hedefleyebilir. Bununla birlikte nöbet tipi ve epilepsi sınıflandırması yine ayrıntılı biçimde belirlenmelidir.
Nöbet odağının belirlenemediği bir hastada doğrudan cihaz tedavisine geçmeden önce ileri epilepsi cerrahisi değerlendirmesi yapılması, güvenli şekilde tedavi edilebilir gizli bir odağın gözden kaçırılmaması açısından önemlidir.
Nöbet türüne uygun iki antinöbet ilaç yeterli biçimde kullanılmasına rağmen kalıcı nöbet kontrolü sağlanamıyorsa ileri tedavi seçeneklerinin değerlendirilmesi geciktirilmemelidir. Hastanın her gün nöbet geçirmesi gerekmez. Bilinç kaybına, düşmeye, yaralanmaya, iş veya eğitim hayatında ciddi kısıtlanmaya yol açan tekrarlayan nöbetler de önemli bir hastalık yüküdür.
İleri değerlendirme yapılması hastanın kesin ameliyat olacağı veya mutlaka cihaz takılacağı anlamına gelmez. Amaç, rezektif cerrahiden VNS ve DBS'ye kadar bütün seçenekleri doğru sırayla incelemek ve hastanın epilepsi tipine göre en uygun yaklaşımı belirlemektir.
VNS, DBS ve odak yönelik epilepsi cerrahisi aynı hastaya uygulanacak standart alternatifler değildir. Nöbetlerin başlangıç bölgesi, video EEG ve MR uyumu, kritik beyin fonksiyonları, önceki tedaviler ve hastanın genel durumu birlikte değerlendirilmelidir. Op. Dr. Umut Tan Sevgi tarafından epilepsi cerrahisi değerlendirmesinde mevcut tetkikler incelenerek cerrahi ve nöromodülasyon seçeneklerinin hasta açısından olası fayda ve riskleri ele alınır.
Epilepsi cerrahisi ve ileri tedavi seçeneklerini inceleyebilir veya randevu ve değerlendirme için iletişim sayfasını ziyaret edebilirsiniz.
Hayır. VNS boyundaki vagus siniri üzerinden elektriksel uyarı gönderirken DBS beynin derin bölgelerine yerleştirilen elektrotlarla doğrudan nöromodülasyon sağlar.
Hayır. VNS elektrodu boyundaki vagus sinirine bağlanır. Uyarıcı jeneratör ise genellikle göğüs bölgesinde cilt altına yerleştirilir.
Evet. DBS'de elektrotlar stereotaktik cerrahi tekniklerle beynin belirlenen derin hedeflerine yerleştirilir ve bir uyarıcı jeneratöre bağlanır.
Bu yöntemlerin temel hedefi çoğunlukla nöbetlerin sıklığını ve şiddetini azaltmaktır. Bazı hastalarda çok güçlü yanıt alınabilir; ancak tam nöbetsizlik her hasta için beklenen veya garanti edilen sonuç değildir.
Güvenli şekilde çıkarılabilecek tek bir nöbet odağı bulunan uygun hastalarda odak cerrahisi nöbetsizlik açısından daha güçlü bir seçenek olabilir. VNS ve DBS ise özellikle odak cerrahisine uygun olmayan hastalarda önem kazanır.
Uygun hastalarda değerlendirilebilir. VNS'den yeterli yanıt alınmaması diğer nöromodülasyon veya cerrahi seçeneklerin tamamen ortadan kalktığı anlamına gelmez.
Genellikle ilaçlar hemen kesilmez. Cihaz tedavileri çoğunlukla antinöbet ilaçlara ek olarak uygulanır. İlaç değişiklikleri nöbet kontrolüne göre doktor tarafından planlanmalıdır.
Klasik odak çıkarıcı cerrahi mümkün olmayabilir; ancak ileri testlerle odak araştırılabilir. Uygun hastalarda VNS, DBS veya diğer nöromodülasyon yöntemleri değerlendirilebilir.
VNS beynin içine elektrot yerleştirilmesini gerektirmediği için intrakraniyal cerrahi açısından daha sınırlı bir girişimdir. DBS ise beynin derin bölgelerine elektrot yerleştirilmesini gerektirir.
Video EEG, epilepsi protokollü MR ve nöropsikolojik değerlendirme temel testler arasındadır. Gerektiğinde PET, SPECT, fonksiyonel MR veya SEEG gibi ileri incelemeler kullanılabilir.
VNS, DBS ve epilepsi cerrahisi arasındaki farkların anlaşılmasındaki en önemli nokta, bu yöntemlerin farklı klinik sorunları çözmek için kullanılmasıdır. VNS vagus siniri üzerinden, DBS beynin derin epileptik ağları üzerinden nöbetleri modüle etmeye çalışırken; odak yönelik epilepsi cerrahisi güvenli biçimde belirlenebilen nöbet kaynağını doğrudan tedavi etmeyi amaçlar.
Bu nedenle “VNS mi daha iyi, DBS mi daha iyi?” sorusundan önce “Hastanın nöbetleri nereden başlıyor ve güvenli biçimde çıkarılabilecek bir epileptik odak var mı?” sorusunun cevaplanması gerekir. Güvenli bir cerrahi hedef bulunabiliyorsa nöbetsizlik amacıyla odak cerrahisi değerlendirilirken, çıkarılabilir tek bir hedef bulunmayan hastalarda nöromodülasyon yöntemleri daha fazla önem kazanabilir.
Tedavi seçimi yalnızca nöbet sayısına göre değil; epilepsinin tipi, video EEG ve MR sonuçları, bilişsel fonksiyonlar, daha önce kullanılan ilaçlar, önceki ameliyatlar ve hastanın yaşam koşulları birlikte değerlendirilerek yapılmalıdır.